La majeure partie de vos soins de santé sont en premier lieu pris en charge par l’Assurance Maladie, puis votre mutuelle se charge de ce qu’il reste. Ainsi, bien qu’il ne soit pas obligatoire de souscrire à une mutuelle, elle vous permet toutefois de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie, qui peuvent ne pas être suffisants.
Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?
Choisir une mutuelle qui rembourse bien est donc essentiel ! Et c’est aussi le rôle des courtiers tels que 2a-assurances.
La première chose à prendre en compte est le niveau de remboursement de votre Assurance Maladie. Retrouvez ici les tableaux récapitulatifs des taux de remboursement de l’Assurance Maladie en 2021.
Ces derniers peuvent-être déterminés par le Tarif de Convention (TC), également appelé Base de Remboursement (BR). Nous reviendrons sur ces notions un peu plus bas.
L’Assurance Maladie va ainsi généralement rembourser 70% du TC. C’est ce qui correspond par exemple au tarif d’une consultation chez le médecin qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Les frais d’optique ainsi que les frais dentaires sont quant à eux peu remboursés par l’assurance Maladie. Ainsi, votre paire de lunettes ne sera remboursée que de seulement quelques euros.
Pour résumer, la Sécurité Sociale rembourse les frais suivants :
● Consultation chez un médecin ;
● Médicaments ;
● Soins et prothèses dentaires ;
● Analyses biologiques ;
● Soins relatifs à l'optique et l’audition ;
● Le transport médical ;
● La cure thermale ;
● L’hospitalisation et la chirurgie.
Toutefois ne rembourse pas les frais :
● De médecines douces ;
● D’interventions de chirurgie esthétique (à moins qu’il ne s’agisse de chirurgie réparatrice) ;
● D’orthodontie pour les adultes ;
● De certains vaccins et formes de contraception ;
La base de remboursement (BR)
La base de remboursement (ou tarif de convention) fixe, depuis 2006 le plafond des remboursements par la Sécurité Sociale pour une prestation. C’est sur celui-ci que l’Assurance Maladie se base pour vous rembourser, sans être autorisé à le dépasser.
Toutefois, le remboursement n’atteint en réalité quasiment jamais 100% et rembourse plutôt entre 60% et 90%, en fonction des prestations.
De plus, notez que l’état impose, depuis 2005, un paiement “symbolique” d’1€ lorsque vous avez plus de 18 ans. Cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par la mutuelle et s’étend aux consultations réalisées par un médecin généraliste ou spécialiste, aux examens de radiologie ainsi qu’aux analyses de biologie médicale.
Retrouvez toutes les démarches à suivre pour obtenir le remboursement de l’Assurance Maladie sur leur site.
Quel remboursement pouvez-vous espérer ?
Comme nous l’avons brièvement expliqué, votre mutuelle se charge de couvrir la partie des frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale.
De ce fait, il est possible d’obtenir différentes sortes de remboursement en fonction des garanties incluses dans votre contrat. Tandis que certaines formules prennent uniquement en charge ce que l’on appelle le “ticket modérateur” d’autres remboursent une partie, voire la totalité des dépassements d’honoraires. Pour finir, il existe des formules proposant des forfaits.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur, c’est le montant qui est à votre charge lors d’une consultation ou toutes autres prestations prises en charge par l’Assurance Maladie et dont vous auriez besoin. Ainsi, les contrats souscrits auprès de mutuelles offrent divers remboursements de ce ticket modérateur. Le montant du remboursement en question est estimé sur la base :
● Du montant de l’acte médical ;
● De son remboursement ;
● Du taux de prise en charge ;
● De votre participation forfaitaire ;
● De la prise en charge de votre mutuelle.
Les forfaits
Comme nous l’avons mentionné précédemment, il vous est possible de souscrire à une mutuelle qui propose des forfaits de remboursements. Si c’est le cas, vous serez alors autorisé à dépenser un montant donné sur une durée déterminée. Cela vous servira à financer les soins que l’Assurance Maladie ne rembourse pas, comme la médecine douce, par exemple. La période sur laquelle s’étend ce forfait en question, son plafond ainsi que les conditions du remboursement sont établis au préalable de la signature de votre contrat.
Les forfaits peuvent varier. Ils pourront être journaliers afin de vous aider à rembourser une chambre privée à l’hôpital. Ils pourront aussi être annuels afin de vous aider à prendre en charge des frais de consultation non remboursée par l’Assurance Maladie.
Le contrat de mutuelle à 100%
Il est crucial de bien différencier une mutuelle dont les remboursements plafonnent à 100% de la participation de l’Assurance Maladie et la mutuelle à frais réels.
En effet, lorsqu’une mutuelle propose un remboursement de 100%, cela signifie en réalité qu’elle prendra comme base les tarifs conventionnés par la Sécurité Sociale, puis fera en sorte de combler les frais restants, qui ne sont pas avancés par celle-ci.
Ainsi, les mutuelles proposant des contrats de prise en charge à 200%, 300% voire plus permettent une prise en charge supérieure.
Les frais réels
Un deuxième type de contrat de mutuelle est le contrat de mutuelle à frais réels. Cette prise en charge est en réalité est plus complète car la mutuelle vous remboursera la totalité des frais engagés. Vous n’aurez alors rien à débourser.
Le remboursement peut alors être :
● Automatique : votre caisse de Sécurité Sociale doit être reliée à votre mutuelle santé. Cela se fait à travers le système NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) ;
● Manuel : vous êtes chargés de transmettre le relevé des remboursements de l’Assurance Maladie à votre complémentaire santé.
Comment faire pour recevoir les remboursements de la mutuelle ?
Si votre Assurance Maladie s’occupe d’une partie des soins, sont distingués deux cas de figure :
● Lorsque la télétransmission est mise en place : vous n’avez rien à faire car vos feuilles de soins seront envoyées directement à votre complémentaire ;
● La télétransmission n’est pas activée : vous devez transmettre à votre complémentaire le décompte de remboursement de l’Assurance Maladie.
Dans le cas de figure où l’Assurance Maladie ne prendrait pas en charge vos soins, vous devrez transmettre directement la facture à votre mutuelle. La Sécurité Sociale n’interviendra alors pas.